Chronique
Après le Covid : des questions pour demain
par Agnès Verdier-Molinié

La crise du Covid a notamment mis en évidence des retards à l’allumage pour une parfaite coordination entre le public et le privé dans le secteur hospitalier. Cette situation a en particulier été soulignée dans les régions qui se sont rapidement trouvées submergées par le nombre de cas et où des responsables et soignants du secteur privé se sont désolés de ne pas avoir été sollicités plus tôt alors même qu’ils avaient mis leurs établissements en ordre de bataille et annulé les interventions programmées.

En cause, des réflexes bien ancrés lors du passage aux urgences, et ce malgré des consignes passées par les ARS : La coopération public/privé n’est clairement pas dans les gènes des services d’urgences (Samu, pompiers). Ce phénomène s’explique par l’organisation des soins puisque la majorité des lits de réanimation sont dans les hôpitaux publics. La France disposait au début de la crise d’environ 7 000 lits en réanimation et d'environ autant en soins intensifs, dont la capacité a été portée à 9 000 grâce au privé et à la reconversion de lits (et devrait passer dans les prochains jours à 14 000 lits). Cette situation a été transitoire avant qu’une meilleure coopération soit enfin mise en place. Idem pour les laboratoires privés de villes qui n’avaient pas les accréditations pour pratiquer les tests.

La coordination médecine de ville avec l’hôpital

Très tôt, dès que nous sont parvenues les images terrifiantes de Chine puis d’Italie, les inquiétudes ont pesé sur l’hôpital et sa capacité à gérer le flux de malades. Très tôt aussi, il a fallu réitérer la consigne de ne se rendre à l’hôpital qu’en cas de symptômes graves. Ce problème souligne une fois de plus le manque de coordination entre hôpital et médecine de ville dont le statut de premiers recours n’a pas été mis en avant. Cela posera la question de la permanence des soins en ville et des gardes pour traiter les urgences qui ne nécessitent pas d’aller en milieu hospitalier.

Les médecins ont regretté (et regrettent toujours) de ne pas avoir eu plus de consignes plus tôt pour le suivi des patients Covid et surtout de ne pas avoir été suffisamment équipés en matériels de protection. C’est aussi vrai pour les autres professionnels de santé (infirmiers libéraux, soins à domicile, personnels des EHPAD). Cela pose clairement la question de nos capacités de production des équipements de protection et de notre stratégie d’investissement. Même avec la montée en puissance de beaucoup d’entreprises qui se lancent dans la production de masques par exemple, la production devrait monter à 40 millions de masques par mois alors que le besoin rien que pour les soignants est de 40 millions par semaine.

La situation au sein des hôpitaux

Au début de la crise, de nombreux hôpitaux étaient déjà en grève depuis des mois, et un profond malaise y existait depuis des années. Les trois plans décidés par Agnès Buzyn n’ont rien changé. Signe qu’il existe des problèmes fondamentaux d’organisation dans les hôpitaux. Ni la structure actuelle de management, ni le statut de fonctionnaires des personnels ne peuvent répondre aux contraintes d’activités 24 heures sur 24, à la fois très évolutives, humainement sensibles et très coûteuses.

Pour les situations exceptionnelles comme celle de la crise sanitaire du coronavirus, il faut que la France soit en mesure de mobiliser suffisamment de lits : cela signifie avoir des capacités dans des régions qui ne sont pas forcément les plus peuplées ou équipées habituellement ou pouvoir assurer le transport si nécessaire. Cela signifie aussi mobiliser tout l’équipement et le personnel nécessaires même si on voit que l’appel aux bonnes volontés a été largement suivi, que la reconversion des lits s’est faite rapidement avec la formation des personnels pour assurer la charge de travail.

Ces bons réflexes ne doivent pas nous empêcher de réfléchir à notre équipement en la matière et à la qualité de nos plateaux techniques hospitaliers. Notre pays possède beaucoup plus de lits d’hospitalisation que d’autres pays avancés comme la Suède et c’est sans doute lié à notre retard dans les soins ambulatoires. Mais la France occupe la dix-neuvième place des pays de l’OCDE en termes de lits d’hôpitaux en soins intensifs. Loin des trois premiers pays : le Japon (7,8 lits pour 1 000 habitants), la Corée du Sud (7,1) et l’Allemagne (6).

La santé publique

Dans la bataille quotidienne contre le virus, le sujet des équipements pour faire barrière à l’épidémie a pris une tournure polémique : gels hydroalcooliques, tests, masques… Les masques ont manqué très vite obligeant à des choix draconiens entre ceux qui pouvaient en bénéficier ou non. Une situation d’autant plus incompréhensible qu’il ne s’agit pas d’équipements très coûteux.

Il y a eu également des discours trop contradictoires sur l’indication du port du masque. Il se posera en temps voulu la question de la gestion du stock, de l’organisation des filières d’approvisionnement, pour comprendre comment le stock de masques FFP2 qui en 2009 atteignait, selon un rapport du Sénat, quelque 500 millions d’unités, et un milliard pour les masques chirurgicaux, se situerait aujourd'hui à pas plus de 86 millions de masques dont 5 millions de FFP2.

Les mêmes questions se posent sur les gels hydroalcooliques, équipement encore moins coûteux dont on a mesuré la pénurie, menant jusqu’aux vols. Une situation indigne d’un pays comme la France. Enfin, le même problème se pose pour les tests et leur utilisation à une grande échelle dont l’utilité aurait été d’isoler très tôt les personnes malades. La gestion de ces fournitures qui se relèvent aujourd’hui déterminantes pour identifier les personnes infectées et enrayer la propagation du virus a failli. Une défaillance qui a obligé notre système de santé publique à s’adapter à la pénurie en passant par des réquisitions.

La seule arme du confinement

La pédagogie organisée autour des gestes barrière est loin d’avoir été suffisante, et a donné l’impression sur plusieurs sujets (inutilité des masques pour les personnes saines, inutilité des dépistages massifs dans la période actuelle, inutilité du nettoyage approfondi des lieux publics) d’adapter les mesures de prophylaxie aux contraintes de la pénurie. Sans remettre en cause l’utilité du confinement, cette mesure demeurait notre seule et dernière arme, avec cependant une conséquence terrible de mise à l’arrêt de notre économie.

Était-il possible de faire autrement ? Il ne s’agit pas de réécrire l’histoire. Mais notre système de santé public a cruellement manqué d'équipements ce qui n’est pas compréhensible dans un pays qui dépense 203 milliards d'euros en biens et soins médicaux et se situe à la quatrième place des pays de l'OCDE avec une dépense totale de santé qui représente 11,2 % du Produit Intérieur Brut.

La confiance des Français menacée

Autre sujet d'interrogations pour les Français : la bataille médiatique autour de la mise en application d'un protocole comprenant un médicament (l’hydroxychloroquine) défendu ou critiqué selon les points de vue. Il est incompréhensible qu'une telle polémique ait pris cette ampleur et surtout qu'elle nécessite les interventions jusqu'au plus haut niveau de l'État et sape la confiance des Français sur les processus de validation des médicaments.

Au-delà de la crise actuelle, cette épidémie doit aussi réinterroger la politique de prévention : on le voit, l’usage des masques était jusqu’alors inconnu dans notre pays alors qu’il est très répandu dans les pays asiatiques. Rappelons que les dépenses de prévention sont moins développées en France qu'elles ne le sont par exemple en Allemagne (3 milliards d'euros de moins à population comparable).

On pourra aussi revenir sur le rôle de la médecine du travail dans les consignes à transmettre aux employeurs. Il faut aussi que, dans ce cadre, on s'interroge sur la politique de sortie de crise et des équipements et protocoles qu'il faudra mettre en place pour un retour à la vie normale dans notre pays. Pour cela, il sera incontournable de construire un lourd scénario de déconfinement avec masques, tests, sérologies, désinfection systématique des espaces communs que sont les rues, les transports, les bureaux, les usines…

Et, pour la suite, de penser coopération ville-hôpital-cliniques-labos, décentralisation, flexibilité, réforme des statuts, délégation de service public et meilleure allocation des moyens.